487 AEB-Psych-Vereinbarung – E3 Krankenhaus: Seite: Datum: E3 Aufstellung der nach § 6 Bundespflegesatzverordnung krankenhausindividuell verhandelten Entgelte 1) E3.1 Aufstellung der fallbezogenen Entgelte 2) 3) Anzahl der Fälle mit Abschlägen Anzahl der Tage mit Abschlägen Abschlag je Tag (in €) Summe der Abschläge (Sp. 7 x Sp. 8) Anzahl der Fälle mit Zuschlägen Anzahl der Tage mit Zuschlägen Zuschlag je Tag (in €) Summe der Zuschläge (Sp. 11 x Sp. 12) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Summe: E3.2 Aufstellung der Zusatzentgelte 2) E3.3 Aufstellung der tagesbezogenen Entgelte 2) Zusatzentgelt nach § 6 BPflV Entgelt- schlüssel nach § 301 SGB V 4) OPS-Kode Anzahl 5) Entgelt- höhe Erlös- summe (Sp. 4x5) Entgelt nach § 6 BPflV Entgelt- schlüssel nach § 301 SGB V 4) Fallzahl 6) Tage 7) Entgelthöhe Erlös- summe (Sp. 4x5) 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 Summe: Summe: Nettoerlös- summe inkl. Zu- und Ab- schläge (in €) (Sp. 5 - (Sp. 9) + Sp. 13) davon Fälle mit patientenbezogenen Abschlägen davon Fälle mit patientenbezogenen Zuschlägen Entgelt nach § 6 BPflV Fallzahl (fallbezogene Entgelte) Entgelthöhe (in €) Bruttoerlös- summe ohne Zu- und Ab- schläge (in €) (Sp. 3 x Sp. 4) Entgelt- schlüssel nach § 301 SGB V 4) CR