67 AB KHEntgG Anlage 1 – E2 *) Musterblatt; EDV-Ausdrucke möglich. 1 ) Die Aufstellung ist für die folgenden Zeiträume jeweils gesondert wie folgt aufzustellen und vorzulegen: -  für das abgelaufene Kalenderjahr die Ist-Daten, nach dem ZE-Katalog des abgelaufenen Jahres (Ziel: u.a. Ermittlung der endgültigen Erlösausgleiche), - für das laufende Kalenderjahr die hochgerechneten Ist-Daten nach dem ZE-Katalog des laufenden Jahres (Ziele: Darstellung der Ist-Daten sowie Ermittlung der vorläufigen Erlösausgleiche), - für den Vereinbarungszeitraum die Forderung des Krankenhauses nach dem ZE-Katalog für den Vereinbarungszeitraum (Ziel: Darstellung für die Budgetvereinbarung). 2 ) Ohne Überlieger am Jahresbeginn. Krankenhaus: Seite: Datum: E2 Aufstellung der Zusatzentgelte für das Krankenhaus*) 1 ) 1 2 3 4 Jahresfälle: 2) Summe der ZE bezogen auf die Jahresfälle Summe der ZE bezogen auf die Überlieger Summe ZE insgesamt Erlössumme ZE-Nr. Anzahl der ZE Entgelthöhe lt. ZE-Katalog