Vertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 5 SGB V – Übergang KH-Behandlung zur Rehabilitation 799 EK Mitteilungsanzeige über Rehabilitationsmaßnahmen Anlage Die Mitteilungsanzeige über Rehabilitationsmaßnahmen muß die folgenden Daten enthalten: I. Gemeinsame Daten 1. Name bzw. Institutionskennzeichen der Krankenkasse 2. Name bzw. Institutionskennzeichen des Krankenhauses 3. Aufnahme-Nr. des Patienten 4. Name, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift des Patienten 5. Krankenversicherten-Nr. des Patienten 6. Versichertenstatus 7. Datum und Unterschrift II. Spezielle Daten 1. Diagnose 2. Bisher im Krankenhaus durchgeführte Rehabilitationsmaßnahmen 3. Vorschläge über die Art der weiteren Rehabilitationsmaßnahmen: 3.1 Versorgungsform – ambulante Rehabilitationsmaßnahmen am Wohnort – ambulante Rehabilitationsmaßnahmen an einem Kurort – teilstationäre Rehabilitationsmaßnahmen – vollstationäre Rehabilitationsmaßnahmen 3.2 Behandlungsmaßnahme(n) (z. B. Krankengymnastik, Logopädie, Ergotherapie usw.) 3.3 Geeignete Einrichtung(en) (nur bei teil- oder vollstationärer Rehabilitationsmaßnahme) – Vorschlag geeigneter Einrichtungen – Hat das Krankenhaus schon mit dieser(n) Kontakt aufgenommen? Wenn ja, in welcher Form? – Zusätzliche Angaben für die Auswahl einer Einrichtung (z. B. Patient ist bettlägrig, dialyse­ bedürftig, etc.)