68 68 KHEntgG Anlage 1 – E3 *) Musterblatt; EDV-Ausdrucke möglich. 1 ) Die Aufstellung ist unter Beachtung der Vorgaben von Fußnote 2 für die folgenden Zeiträume jeweils gesondert wie folgt aufzustellen und vorzulegen: - für das abgelaufene Kalenderjahr die Ist-Daten nach den vereinbarten Entgelten des abgelaufenen Jahres (Ziel: u.a. Ermittlung der endgültigen Erlösausgleiche), - für das laufende Kalenderjahr die hochgerechneten Ist-Daten nach den vereinbarten Entgelten des laufenden Jahres (Ziel: Darstellung der Ist-Daten sowie Ermittlung der vorläufigen Erlösausgleiche), - für den Vereinbarungszeitraum die Forderung des Krankenhauses nach den geforderten Entgelten für den Vereinbarungszeitraum (Ziel: Grundlage für die Budgetvereinbarung). Für die Leistungen der Belegabteilungen ist eine gesonderte Aufstellung vorzulegen. 2 ) Für die Vorlage der Ist-Daten des abgelaufenen Kalenderjahrs und die Vorlage der Ist-Daten des laufenden Kalenderjahres sind alle Spalten auszufüllen. Für die Forderung des Vereinbarungs zeitraums brauchen die markierten Spalten 9-10, 12-14 16-18 und 20 nicht ausgefüllt werden; für diese sind lediglich die jeweiligen Endsummen zu schätzen. 3 ) Jeweils gesonderte Aufstellung und Vorlage für Entgeltvereinbarungen nach § 6 Abs. 1 oder § 6 Abs. 2 KHEntgG. 4 ) Jeweils gesonderte Aufstellung und Vorlage für Entgeltvereinbarungen nach § 6 Abs. 1 oder Abs. 2 oder Abs. 2a KHEntgG. Krankenhaus: Seite: Datum: E3 Aufstellung der nach § 6 KHEntgG krankenhausindividuell verhandelten Entgelte *) 1 ) 2 ) E3.1 Aufstellung der fallbezogenen Entgelte Anzahl der Verle- gungs- fälle Anzahl der Tage mit Ab- schlag bei Ver- legung Ab- schlag je Tag bei Verle- gung (in €) Summe der Abschlä- ge für Verle- gungen (in €) (Sp. 10x11) Anzahl der Kurz- lieger- fälle Anzahl der Tage mit uGVD- Ab- schlag Ab- schlag je Tag bei uGVD- Unter- schrei- tung (in €) Summe der uGVD- Ab- schläge (in €) (Sp. 14x15) Anzahl der Lang- lieger- fälle Anzahl der Tage mit oGVD- Zu- schlag Zuschlag je Tag bei oGVD- Über- schrei- tung (in €) Summe der oGVD- Zu- schläge (in €) (Sp. 18x19) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Summe: E3.2 Aufstellung der Zusatzentgelte 4 ) E3.3 Aufstellung der tagesbezogenen Entgelte 2 3 2 3 4 5 Summe: 4 davon Kurzlieger davon Langlieger davon Verlegungen Nettoerlös- summe inkl. Zu- und Abschäge (in €) (Sp. 8 - (Sp. 12+16) + Sp. 20) Entgelt nach § 6 KHEntgG Fall- zahl Entgelt- höhe (in €) Bruttoer- lössumme ohne Zu- und Ab- schläge (in €) (Sp. 5x7) Obere Grenz- verweil- dauer: Erster Tag zusätz- liches Entgelt Untere Grenz- verweil- dauer: Erster Tag mit Ab- schlag Mitt- lere Ver- weil- dau- er verein- barte Bewer- tungs- relation Zusatzentgelt nach § 6 KHEntgG An- zahl Entgelt- höhe Erlös- summe (Sp. 2x3) Summe: Erlös- summe (Sp. 3x4) Entgelt nach § 6 KHEntgG 1 Tage Entgelt- höhe Fallzahl 1