Name des Patienten: Vorname: Geburtsdatum: Adresse: Angehörige/Bezugsperson: Pflege/Krankenkasse: Weiter Kostenträger: Antrag nach SGB XI wurde gestellt Einstufung nach SGB XI für ambulante Pflege besteht in Stufe I nein ja nein ja II III Angaben zur Orientierung: uneingeschränkt eingeschränkt komplett zeitweise zur eigenen Person zum Ort zur aktuellen Situation zur Zeit Betreuung nach § 1896 BGB angeregt nein ja Aktenzeichen: Amtsgericht: Bestellte/r Betreuer/in Adresse: Wirkungskreise: Gesundheitsvorsorge-Vollmacht: Sozialbericht: (Soziale Kontakte pers. Bezugssystem, bisherige Lebensumstände) Aktivierungs- und Rehabilitationsmöglichkeiten (nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt): Unbeschadet der bestehenden Pflegebedürftigkeit sind Maßnahmen zu prüfen um die eingetretene Pflegebedürftigkeit zu mindern oder zu überwinden und zwar in Form der Ambulanten Rehabilitation Teilstationären Rehabilitation Stationären Rehabilitation Bemerkungen: 800 Übertragung von KH-Behandlung zur Pflege/Anlage 1