Ort, Datum Unterschrift des zuständigen Arztes Ärztliche Stellungsnahme Medizinische Diagnosen und Behinderungen/Funktionsausfälle (Entlassungsdiagnosen): (obligatorisch:) (optional:) ICD – 10 ICD – 10 ICD – 10 ICD – 10 ICD – 10 ICD – 10 ICIDH ICIDH ICIDH ICIDH ICIDH ICIDH erhebliche Pflegebedürftigkeit auf Dauer (mind 6 Monate) liegt vor ja nein Datum der letzten Röntgen-Thorax Untersuchung: Befund: 803 EP Übertragung von KH-Behandlung zur Pflege/Anlage 1