Name des Patienten: Vorname: Geburtsdatum: Pflege-/Krankenkasse: Einverständniserklärung (Nur bei Inanspruchnahme von Leistungen nach dem SGB XI Pflege-Versicherungsgesetz) Ich bin damit einverstanden, dass dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vorhandene ärztliche Berichte, Gutachten und Befunddokumentationen sowie dieser Fragebogen zur Einsichtnahme zur Verfügung gestellt werden. Ich bin darüber informiert, dass der MDK die Begutachtung in meinem aktuellen Wohnbereich vornimmt. Desweiteren bin ich damit einverstanden, dass dieser Fragebogen an die in Betracht kommenden Pflegeeinrichtungen sowie erforderlichenfalls an weitere Kostenträger übermittelt wird. Ort, Datum Unterschrift des Versicherten, eines Bevollmächtigten oder eines Betreuers gem. § 1896 BGB Durch den Datenschutz sind wir verpflichtet, Ihnen mitzuteilen, dass die Erhebung dieser Daten auf§ 28 SGB XI beruht. Damit wir unseren Auftrag erfüllen können, ist Ihre Mitwirkung erforderlich. Fehlt Ihre Mitwirkung, kann dies zu Nachteilen bei der Leistungsgewährung führen. 804 Übertragung von KH-Behandlung zur Pflege/Anlage 1